「重症筋無力症診療ガイドライン 2022」の 改訂を踏まえた治療戦略

監修：国際医療福祉大学医学部脳神経内科学 主任教授 村井弘之先生

2022年５月に、重症筋無力症の診療ガイドラインが8年ぶりに改訂されました。とくに成人期発症の重症筋無力症の治療に関わるガイドラインの改訂ポイントと、これを踏まえた重症筋無力症の新しい治療戦略について、ガイドライン作成委員会の委員長の国際医療福祉大学医学部脳神経内科学主任教授 村井先生による解説をご紹介します。    

治療上の基本的な考え方　　
ー治療目標MM-5mg早期達成のための治療戦略と、難治性MGの定義

●患者さんのQOLやメンタルヘルスを考慮した治療戦略を

• 成人発症MGの長期完全寛解は得難い（推奨提示 1C）. 治療が多くの場合, 生涯にわたることを意識し, health-related quality of life（QOL）やメンタルヘルスを良好に保つように治療戦略を立てる（推奨提示 1C）.

成人発症MGの治療上の基本的な考え方として、この項目は2014年のガイドラインと変わっていない。

患者さんのQOLやメンタルヘルスを考慮して治療戦略を立てるためには、診察時に患者さんの状態を十分に聞く必要があることを念頭に置いていただきたい。とくに症状の日内変動や日差変動が起こりやすいgMG患者さんにおいては診察室での様子のみならず、日常生活での不都合や不便がないかについて問診することが重要である。

●治療目標MM-5mg早期達成のための治療戦略

• MG治療における最初の治療目標は, 「経口プレドニゾロン5mg/日以下でminimal manifestationsレベル（MM-5mg）」であり, これを早期達成するよう治療戦略を考える（推奨提示 1C）.
• MM-5mgは免疫治療開始から約5年間その達成が増加するが, 以後, ほとんど増加しないため, なるべく早期の達成を目指す
  (推奨提示 1C）.
• 経口ステロイドの最高用量や中等量以上の投与期間はMM-5mg達成に関連しない.
• 早期速効性治療戦略（early fast-acting treatment strategy：EFT）はMM-5mgの早期達成に有効である（推奨提示 1B）.
• 漸増漸減による高用量経口ステロイド療法は様々な副作用やQOL阻害につながりやすく, かつ, 完全寛解や早期MM-5mgに関連しないため推奨されない（推奨提示 1B）.

2014年のガイドラインに引き続き、今回のガイドラインでも治療目標であるMM-5mgを早期達成するよう治療戦略を考えることを推奨しているが、そのために、早期速効性治療戦略（EFT）が有効であることと、漸増漸減による高用量経口ステロイド療法を推奨しないことが明示された。

EFTの詳細については後述する。

●難治性MGに対して、適切な治療計画の見直しを

• 難治性MGとは, 「複数の経口免疫治療薬による治療」あるいは「経口免疫治療薬と繰り返す非経口速効性治療を併用する治療」を一定期間行っても, 「十分な改善が得られない」あるいは「副作用や負担のため十分な治療の継続が困難である」場合である.

今回のガイドラインにおいて、「難治性MG」の定義が明示された。

一つは、「複数の経口免疫治療薬による治療」あるいは「経口免疫治療薬と繰り返す非経口速効性治療を併用する治療」を一定期間行っても「十分な改善が得られない」場合である。この『一定期間』とは1年程度と考える向きもあるが、エビデンスがあるものではないことから、ガイドライン上で明示はしていない。漫然と現治療を続けることなく、適切なタイミングでの治療計画の見直しを検討いただきたい。

もう一つの定義として、「副作用や負担のため十分な治療の継続が困難である」場合も難治性MGと定義された。現在の治療計画が患者さんにとって継続できるものであるかどうか、医師が考慮する必要があることを理解いただきたい。

早期速効性治療戦略（EFT）とMM-5mg

●MM-5mg早期達成を目指した早期速効性治療戦略（EFT）と、難治性MG

2014年のガイドラインにおいてEFTの必要性には触れられていたが、今回のガイドラインにおいてEFTの詳細と、MM-5mg早期達成のためにEFTが推奨されることが明示された。

現状での非経口速効性治療は、血漿浄化療法、メチルプレドニゾロン静脈内投与療法（ステロイドパルス療法）、免疫グロブリン静注療法、あるいはこれらを組み合わせた治療である。

EFTで達成されたMM-5mgを維持するために間欠的なFTが必要となることが多いが、「長期的に頻回のFTを要し続ける患者は難治性MGに相当する」ことを理解いただき、治療上の基本的な考え方に沿った治療戦略を考慮する必要がある。

成人期発症MGの治療アルゴリズム　ーMG病型ごとの治療アルゴリズム概要

●2022年のガイドラインで示されたMGの治療アルゴリズム

今回のガイドライン改訂においては、成人発症MGを６つのサブタイプに分類した（その詳細についてはガイドラインを参照いただきたい）が、その分類に沿って、治療アルゴリズムを明示した。

病型によって、経口ステロイドの具体的な投与量やEFTの詳細等について解説をしていることから、ぜひ脚注まで熟読をいただきたい。

本アルゴリズムに記載した「分子標的治療薬」とは、エクリズマブとリツキシマブ（本邦では保険適用外）を指している。2022年5月より日本で使用可能となったエフガルチギモドは本ガイドラインには記載されていない。

まとめ

重症筋無力症の診療ガイドラインにおいて、とくに成人期発症重症筋無力症の治療に関わるポイントを紹介した。

今回のガイドラインではここで紹介した内容以外にも、 MGの診断基準の提示、各MG治療薬の詳細、ランバート・イートン筋無力症候群（LEMS）の追加、LEMSの診断基準、LEMSの治療アルゴリズム提示など、重要な改訂を行っている。十分に参照して臨床応用いただきたい。

※本ガイドラインにおける推奨の強さ、エビデンスの強さについては以下を参照のこと。

JP-VJP-22-00430（2022年8月作成）